Formulari tarificador salut AXA - Afiliación y Seguros

"*" indicates required fields

Pas 1 de 2 - Dades personals

This field is hidden when viewing the form

canal_bo

This field is hidden when viewing the form

subject

This field is hidden when viewing the form

familia

This field is hidden when viewing the form

serie

This field is hidden when viewing the form

producto

This field is hidden when viewing the form

motivo_interes

This field is hidden when viewing the form

propietario

Nom i cognom del prenedor:*

NIF o NIE:*

Sexe: *

Home

Dona

Telèfon:*

El RACC et trucarà per informar-te del pressupost sol·licitat i completar la informació facilitada.

Correu electrònic:*

Adreça:

Pis, porta:*

Codi postal:*

Població:

Data de naixement:*

Data d'efecte assegurança:*

Quantes persones vols assegurar?

Número d'assegurats:*

Assegurat 2*

Data de naixement*

NIF Assegurat 2*

This field is hidden when viewing the form

Edad2

Asegurado 3*

Data de naixement*

NIF assegurat 3*

This field is hidden when viewing the form

Edad3

Assegurat 4*

Data de naixement*

NIF assegurat 4*

This field is hidden when viewing the form

Edad4

Assegurat 5*

Data de naixement*

NIF assegurat 5*

This field is hidden when viewing the form

Edad5

Assegurat 6*

Data de naixement*

NIF assegurat 6*

This field is hidden when viewing the form

Edad6

INFORMACIÓ BÀSICA SOBRE EL TRACTAMENT DE DADES (AXA SEGUROS GENERALES)
Responsable del tractament: AXA SEGUROS GENERALES, S.A., de Seguros y Reaseguros (companyia d’assegurances).
Finalitat del tractament: calcular el pressupost sol·licitat i dur a terme les preceptives gestions posteriors associades a la subscripció del contracte d’assegurança, com ara contactar amb vostè posteriorment, per qualsevol mitjà habilitat; fer valoracions i comprovacions del risc per calcular la seva prima d’assegurança, i avaluar un possible frau en el moment precontractual de la pòlissa.
Procedència: la procedència i la categoria de les dades objecte del tractament són les que han estat aportades directament, així com les que han estat obtingudes de fonts terceres, com ara de fitxers de solvència patrimonial, de crèdit i propis del sector assegurador; de registres oficials i de bases de dades de tercers, i també les dades d’infraccions administratives publicades en diaris i butlletins oficials.
Drets: pots exercir en qualsevol moment els teus drets d’accés, de rectificació, de supressió, de limitació del tractament, de portabilitat de les dades i de revocació del consentiment, inclòs el dret d’oposició al tractament de les teves dades. Ho pots fer a través de l’adreça electrònica: buzon.lopd@axa.es.
Informació addicional: pots obtenir més informació addicional i detallada al respecte consultant la Política de privacitat del web d’AXA.

INFORMACIÓ BÀSICA SOBRE EL TRACTAMENT DE DADES (RACC)
Responsable del tractament: Reial Automòbil Club de Catalunya (RACC) o l’empresa del Grup RACC que ofereix el servei (consulta www.racc.cat/coneix-nos).
Finalitat del tractament: facilitar la informació sol·licitada i recomanar-te serveis o productes del RACC relacionats amb aquesta informació, per qualsevol mitjà, inclosos els electrònics.
Legitimació del tractament: el tractament de les teves dades personals de contacte es duu a terme sobre la base de la teva sol·licitud.
Drets: pots exercir els drets d’oposició, d’accés, de rectificació, de supressió, de limitació, de portabilitat, de revocació del consentiment i d’impugnació de qualsevol decisió basada en el tractament automatitzat de les teves dades, enviant un correu electrònic a l’adreça dporacc@racc.es.
Informació addicional: pots consultar la política de protecció de dades del RACC i sol·licitar-ne més informació enviant un correu electrònic a l’adreça inforacc@racc.es, visitant les nostres delegacions (veure oficines) o trucant al telèfon 900 357 357.

AGÈNCIA EXCLUSIVA
Assegurances distribuïdes sota la marca RACC per RACC MEDIAGENT, S.A.U., amb domicili a l’avinguda Diagonal, 687, 08028, de Barcelona, i CIF A58201740, inscrita al Registre administratiu especial de mediadors d’assegurances i reassegurances de la Direcció General d’Assegurances i Fons de Pensions (consulta el Punt Únic d’Informació a www.dgsfp.mineco.gob.es/ca), amb la clau d’inscripció C0708A58201740. És una Agència d’Assegurances Exclusiva de Grupo AXA España amb contracte d’agència amb les entitats asseguradores: AXA Seguros Generales, S.A., de Seguros y Reaseguros; AXA Aurora Vida, S.A., de Seguros y Reaseguros; GACM Seguros Generales Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A., i AXA Seguros Generales, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros.

Accepto les Condicions d’ús del lloc web del Grup RACC.

NOTA: És molt important que llegeixi atentament la informació sobre el tractament de les seves dades personals pel que no podrà acceptar les Condicions d'ús de la pàgina web, ni enviar la sol·licitud fins que es desplaci l'scroll fins al final.

This field is hidden when viewing the form

Fraccionamiento*

This field is hidden when viewing the form

Forma de pago*

Comments

Aquest camp només és per validació i no s'ha de modificar.